@takemybreathaway
· 15 gün önce
just culture'ın karşılığı. insanların dürüst hatalarından dolayı cezalandırılmadığı, ama ağır ihmal, kasıtlı ihlal ve yıkıcı davranışın da hoş görülmediği bir kurum kültürü. yanlış anlaşılan kısmı genelde ilkidir; adil kültür 'kimse cezalandırılmaz' demek değil, çizginin nerede olduğunun önceden ve herkes için aynı biçimde bilinmesi demek.
havacılıkta bunun gerekçesi açık. hataların çoğu sistemden beslenir; yorgunluk, kötü tasarlanmış bir ekran, belirsiz bir prosedür, aynı anda gelen üç telsiz çağrısı. hatayı yapan kişiyi cezalandırıp dosyayı kapatırsanız sistem aynı kalır ve aynı hata başka birine yaptırılır. öte yandan hatayı yapan kişi korunuyorsa ve ne olduğunu anlatırsa örüntü görünür hâle gelir. olay raporlama tam da buna dayanır.
sahada bunun sınavı olaydan sonraki ilk konuşmadadır. diyelim bir yükleme planı hatası yüzünden trim tutmadı, kaptan pozisyona geri döndü, uçuş gecikti. yöneticinin ilk sorusu 'kim yaptı' mı, yoksa 'nasıl oldu' mu, ekipteki herkes bunu dinler ve ertesi seferki raporlama davranışını ona göre ayarlar. iyi yönetilen bir soruşturmada kişi ile süreç ayrı konuşulur, gerekirse eğitim verilir, prosedür değiştirilir. emniyet yönetim sistemi (sms) bu kültür olmadan kâğıt üzerinde kalır. uçuş ekibinde ekip kaynak yönetimi (crm) ve fdm programlarının işlemesi de aynı güvene dayanır; pilot, verinin kendisine karşı kullanılmayacağını bilmelidir.
havacılıkta bunun gerekçesi açık. hataların çoğu sistemden beslenir; yorgunluk, kötü tasarlanmış bir ekran, belirsiz bir prosedür, aynı anda gelen üç telsiz çağrısı. hatayı yapan kişiyi cezalandırıp dosyayı kapatırsanız sistem aynı kalır ve aynı hata başka birine yaptırılır. öte yandan hatayı yapan kişi korunuyorsa ve ne olduğunu anlatırsa örüntü görünür hâle gelir. olay raporlama tam da buna dayanır.
sahada bunun sınavı olaydan sonraki ilk konuşmadadır. diyelim bir yükleme planı hatası yüzünden trim tutmadı, kaptan pozisyona geri döndü, uçuş gecikti. yöneticinin ilk sorusu 'kim yaptı' mı, yoksa 'nasıl oldu' mu, ekipteki herkes bunu dinler ve ertesi seferki raporlama davranışını ona göre ayarlar. iyi yönetilen bir soruşturmada kişi ile süreç ayrı konuşulur, gerekirse eğitim verilir, prosedür değiştirilir. emniyet yönetim sistemi (sms) bu kültür olmadan kâğıt üzerinde kalır. uçuş ekibinde ekip kaynak yönetimi (crm) ve fdm programlarının işlemesi de aynı güvene dayanır; pilot, verinin kendisine karşı kullanılmayacağını bilmelidir.